La psicoterapia del rimuginio

Il rimuginio è un fenomeno clinico, a carattere cognitivo, costituito da un processo di pensiero negativo, rivolto prevalentemente al futuro, che può arrivare ad essere pervasivo e, in alcuni casi, incontrollabile. È presente in diversi quadri clinici psicopatologici, ma è particolarmente caratteristico dei disturbi d’ansia. E qui che entra in gioco la psicoterapia del rimuginio.

I pensieri tipici del soggetto ansioso che rimugina sono connotati da interpretazioni “catastrofiche” di possibili eventi futuri, esso viene inoltre vissuto a livello soggettivo come un tentativo di natura prevalentemente verbale di problem solving (Sassaroli, Lorenzini e Ruggiero, 2006).

Dal momento che il rimuginio è un processo di pensiero che può essere presente in diverse patologie contribuendo, oltre che alla loro origine, anche al loro mantenimento, l’intervento psicoterapeutico può avere un effetto positivo non solo per i disturbi d’ansia ma anche per disturbi psicologici diversi da quelli ansiosi.

La psicoterapia del rimuginio si basa sull’osservazione che il paziente con ansia patologica ha una rappresentazione distorta della pericolosità e gravità degli eventi futuri che stima come altamente probabili ed ha, allo stesso tempo, uno scarso senso di autoefficacia, ovvero ha pochissima o quasi nulla fiducia nelle proprie capacità di farvi fronte e di superarli.

È di conseguenza importante, ai fini del trattamento psicoterapeutico, che il terapeuta aiuti prima di tutto il paziente a prendere coscienza di tali pensieri disadattivi e patogeni, per poi in seguito intervenire con tecniche di ristrutturazione cognitiva al fine di modificarli o rimodularli.

Si è detto come il soggetto che rimugina può erroneamente rappresentarsi tale processo di pensiero come utile al fine di fronteggiare situazioni problematiche, o prepararsi ad esse: sarà pertanto fondamentale che il terapeuta individui ed intervenga anche su queste convinzioni disfunzionali.

Il processo di pensiero del rimuginio è costituito da numerosi pensieri negativi sul futuro che, oltre ad accompagnarsi ad uno stato ansioso, fanno sì che la persona non presti attenzione al momento presente: questo può essere un ulteriore elemento su cui il terapeuta può intervenire per far sì che il paziente impari a concentrare le proprie energie ed il proprio tempo sul qui ed ora. Ciò sarà utile in particolare quando il rimuginio, soprattutto se eccessivo ed incontrollabile, arriva ad occupare una gran parte delle risorse mentali della persona, incidendo negativamente sulla sua qualità di vita.

Nell’ambito degli studi e delle ricerche del cognitivismo clinico (Wells 1999; Sassaroli 2006; Perdighe 2010) si è osservato che i disturbi psicopatologici si associano frequentemente a comportamenti appresi che spesso assumono la forma di abitudini, ovvero vengono messi più volte in atto dal soggetto, anche indipendentemente dalla propria consapevolezza: la psicoterapia del rimuginio sarà importante da rendere i pazienti consapevoli, tramite l’auto-osservazione ed il monitoraggio, dei propri stessi comportamenti e pensieri, oltre che delle situazioni, sia interne che esterne, in grado di stimolarli.

Borkovec, Wilkinson, Folensbee e Lerman (1983) evidenziano alcune indicazioni che il terapeuta può dare ai pazienti: prima di tutto imparare ad identificare i pensieri negativi distinguendoli da quelli più utili rivolti al momento presente.

In seguito il paziente è invitato a scegliere un momento di circa mezz’ora all’interno della giornata da dedicare al rimuginio e ad interrompere o posticipare il rimuginio in tale momento, quando si rende conto di rimuginare nel momento non deciso.

Durante questo spazio di tempo, il paziente dovrà inoltre impegnarsi ad individuare soluzioni alternative per affrontare ed eliminare le preoccupazioni.

Ad esempio, Boutsalis ha ideato la tecnica della “zona libera dal rimuginio” che consiste nell’individuare i momenti, le situazioni, gli spazi in cui al paziente è chiesto di non rimuginare e di posticipare il rimuginio ad un altro momento, situazione o contesto.

Trascorso un po’ di tempo al paziente viene poi chiesto di dilatare la “zona libera da rimuginio” e di individuare anche differenti momenti di tale zona fino a quando questa, da breve e ridotta, arrivi a coprire la maggior parte del tempo della giornata.

L’automonitoraggio consentirà inoltre al paziente di individuare sempre più precocemente l’inizio del rimuginio e gli consentirà inoltre di rispondere prima, mettendo in atto nuove strategie di fronteggiamento apprese in psicoterapia.

La psicoterapia cognitiva ha diverse strategie e tecniche di ristrutturazione cognitiva dei pensieri negativi tra cui, ad esempio, la ricerca delle prove a favore e contro le credenze patogene, individuate insieme al terapeuta in seduta, valutate nella loro accuratezza tramite un vero e proprio esame di realtà.

I pazienti ansiosi il più delle volte si rappresentano eventi futuri catastrofici irreparabili, con scarsa modulazione di dettagli: la tecnica della decatastrofizzazione, il cui scopo in terapia è quello di rimodulare la rappresentazione catastrofica della situazione temuta, è molto valida per contrastare e ridimensionare questa attitudine di pensiero in quanto promuove una valutazione degli eventi più realistica, con l’immaginazione di esiti più probabili e l’individuazione delle strategie di coping più efficaci.

La psicoterapia del rimuginio mediante il terapeuta guiderà il paziente verso un modo maggiormente funzionale ed adattivo di interpretare le esperienze: solleciterà pertanto lascoperta attiva e, con il “metodo socratico” solleciterà il paziente ad essere propositivo e autore delle nuove scoperte.

Questo processo dovrebbe gradualmente favorire nel paziente l’abbandono di una modalità di pensiero rigida a favore di un pensiero flessibile e funzionale, tramite cui interpretare le cose da diverse angolature, sfumature e alternative: il terapeuta aiuta il paziente a produrre punti di vista differenti, inizialmente su cose o eventi molto semplici, poi su fatti più complessi, allo scopo di sperimentare come sia possibile interpretare la realtà guardandola differenti punti di vista e quindi dandole significati differenti ma ugualmente validi.

Tra le credenze disfunzionali quelle a cui porre la massima attenzione sono legate agli aspetti positivi attribuiti erroneamente dal soggetto al rimuginio. Borkovec (Borkovec et al., 1990; 1993; 1998) evidenzia come questo genere di credenze disfunzionali sono mantenute e rinforzate dal fatto che, il più delle volte, l’evento temuto non si verifica ed il soggetto attribuisce erroneamente il suo mancato verificarsi al fatto di averlo, in qualche modo, prevenuto tramite il rimuginio. È evidente tuttavia come tale potente meccanismo di mantenimento vada contrastato, mettendolo in evidenza agli occhi del paziente.

Una ulteriore tecnica cognitivista è il “Worry Outcome Diary”, che consiste nel chiedere al paziente di individuare e registrare ogni rimuginio che sperimenta durante la sua giornata e quali siano, nello specifico, le conseguenze che teme.

In seguito il paziente è invitato a passare in rassegna tutti gli avvenimenti della giornata e le conseguenze verificatesi a seguito dei rimuginii, valutando se queste siano peggiori, uguali o migliori di ciò che aveva previsto. Questa tecnica ha lo scopo di evidenziare al paziente la frequenza reale con cui gli eventi negativi da lui temuti si verificano e di come sia possibile padroneggiarli con adeguate strategie di coping.

Il terapeuta, con la psicoterapia del rimuginio, potrà mostrare al paziente e discutere con lui come il pensiero ed il problem solving siano due processi molto differenti tra loro.

Una volta che il paziente avrà raggiunto un buon grado di consapevolezza dei propri processi di pensiero, il terapeuta lo aiuterà nell’individuare i costi derivanti dal rimuginare in termini di stress, aumento dello stato ansioso e del disagio.

Il pensare ha la caratteristica di essere anche una forma di evitamento: la psicoterapia del rimuginio non potrà quindi prescindere da tecniche di esposizione, in quanto la paura per le emozioni e per i vissuti interpersonali è particolarmente presente e sentita nei soggetti ansiosi che rimuginano.

Infine, oltre alle tecniche cognitive e comportamentali, una grande efficacia nel contrastare il rimuginio è data dall’uso delle tecniche di rilassamento, che creano uno stato antagonista ed incompatibile con l’ansia: ai pazienti vengono insegnate, ad esempio, la respirazione diaframmatica e il rilassamento muscolare progressivo.

Queste tecniche di rilassamento corporeo dovranno essere messe in pratica anche al di fuori delle sedute, per almeno due volte al giorno o ogniqualvolta si avverta un aumento dello stato ansioso o del rimuginio.

A cura della dott.ssa Eugenia Ferrovecchio